Infekční exantémová onemocnění u dětí

8.10 Infekční exantémová onemocnění u dětí

MUDr. Pavla Hružíková

Co je infekční exantémové onemocnění

U dětí, obzvláště v období do začátku školní docházky a období nižšího školního stupně, se často objevují nemoci, které jsou přenosné z člověka na člověka a postihují celý organismus a jejichž charakteristickým projevem je horečka a vyrážka na kůži, tzv. exantém. Obecně se nazývají běžné dětské nemoci, v užším výběru infekční exantémová onemocnění. Pro většinou typický výsev a průběh jsou známy již z dávných dob a v důsledku očkování jsou mnohé z nich dnes již potlačeny. Jejich název se postupně vyvíjel od jednoduchého pojmenování číselného až k jednotlivým názvům.

Exantémem, tedy vyrážkou na kůži, se mohou projevit i jiné nemoci, a proto je důležitá správná diagnostika k jejich odlišení od dalších stavů, jako jsou projevy alergie, neinfekční vyrážky a jiné. Dané onemocnění bývá u dětí způsobeno převážně viry. Jejich léčba je symptomatická, kdy se snažíme potlačit projevy nemoci, jako je teplota či svědění, a s nemocí samotnou se vypořádá organismus. Podání specifických léčiv je nutné pouze u imunosuprimovaných pacientů. Rizikové jsou tyto infekty pro těhotné ženy, a to z důvodu ovlivnění vývoje plodu. Pokud dochází k výskytu vyrážky i na sliznicích, nazývá se enantém. Obojí se medicínsky popisuje podle daného vzhledu a podle toho se dělí.

Vyrážky

• - Makulopapulozní – červený flíček, který může vystupovat nad úroveň kůže, dále se popisuje velikost daného útvaru, zda splývají a spojují se, např. u spalniček, zarděnek.
• - Vezikulózní – vzhled puchýřku naplněného tekutinou, např. u planých neštovic.
• - Hemoragické – naplněné krví, bodové krevní podlitiny – tzv. petechie, či krvácející puchýře, např. při meningokokové meningitidě, cizokrajných nemocech.

Mezi klasická, běžně rozšířená, exantémová onemocnění patří:

• - spalničky,
• - spála,
• - zarděnky,
• - erythema infectiosum,
• - exanthema subitum,
• - plané neštovice,
• - syndrom ruka–noha–pusa.

Mezi další, nespecifická onemocnění, která mohou vyvolat exantém, se dále řadí onemocnění respiračními viry, viry způsobujícími zažívací potíže a průjem, z bakterií je to obávaný meningokok způsobující meningitidu, ale mohou to být i kožní bakterie, které způsobují impetigo. To je v počátku pouze lokální, může se ovšem generalizovat na značnou část kožního povrchu.

Spalničky

Spalničky neboli morbilli jsou virové onemocnění způsobené virem Morbillivirus a vyskytují se pouze u člověka. Onemocnění probíhá zejména ke konci zimy a na jaře u dětí předškolního věku. Nakazit se může i dospělý. Přenáší se kapénkovou infekcí (tzn. přímým kontaktem s nemocným i vzduchem a povrchy) a je vysoce nakažlivé (6x více než chřipka). Toto onemocnění bylo značně potlačeno v důsledku celosvětového očkování. U nás je toto očkování povinné dle vyhlášky č. 537/2006 Sb., o očkování proti infekčním nemocem, ve znění pozdějších předpisů. Aktuální změny jsou ve vyhlášce č. 355/2017 Sb.

WHO A SITUACE V ČR

Celosvětově jsou spalničky jednou z hlavních příčin úmrtí malých dětí. Statistiky je možno změnit očkováním, kdy od roku 2000 klesl počet obětí o 84 %. V roce 2016 došlo ke značnému poklesu a počet obětí poprvé klesl pod 100 000. Konkrétně 89 780 úmrtí na spalničky dle statistik WHO, oproti 550 100 případům v roce 2000. Nejčastěji se úmrtí vyskytovalo u dětí do pěti let. V rozvojových zemích dochází častěji ke smrti než ve vyspělých, a to z důvodů podvýživy, nedostatečného zdravotnictví a dalších faktorů. Ve vyspělých zemích hrozí zejména následné komplikace.

Rizikový je výjezd do zemí, kde momentálně probíhá epidemie. Aktuální informace lze najít na webových stránkách krajských hygienických stanic, očkovacích centrech a centrech pro tropickou medicínu, kde vám i osobně podají přesné informace o současném stavu. Aktuálně je to např. Gruzie, přilehlé části Ruska, Pákistán, ale i severovýchodní Anglie. V létě 2018 byl vysoký výskyt i na Slovensku, hlavně ve východní části. Dlouhodobě z důvodu nízké proočkovanosti jsou rizikové země Nigérie, Indie, Pákistán, Indonésie, Etiopie a Demokratická republika Kongo. Rizikový je samozřejmě příliv neočkovaných imigrantů z Asie a Afriky. Na území Evropy nyní dochází k zvýšenému výskytu spalniček oproti minulým letům.

V období od 4/2017 do 3/2018 bylo v EU nebo zemích evropského hospodářského prostoru EEA zaznamenáno 14 216 případů výskytu spalniček. 33 % nemocných bylo dětí pod pět let věku. Nejvíce se onemocnění vyskytovalo v Itálii, Rumunsku, Řecku a Francii. Z 12 880 případů, u kterých byla známá historie očkování, nebylo 83 % infikovaných očkováno vůbec, 9 % bylo očkováno pouze jednou dávkou, 5 % dvěma dávkami a 2 % očkována byla, ale neznala počet dávek.

K 30. 6. 2018 bylo v ČR během šesti měsíců od začátku roku hlášeno 149 případů spalniček. Celkově bylo za rok 2018 v Praze, kde proběhl hlavní výskyt, hlášeno 87 případů onemocnění. Z toho 27 dětí a mladistvých do osmnácti let. U 20 dětí nebylo očkování provedeno vůbec, u 5 případů byly děti očkovány na Ukrajině a u dvou dětí cizinců se nepodařilo dohledat informace o očkování.

Průběh onemocnění

Inkubační doba spalniček je průměrně 10–14 dní po nakažení. Může být ovšem až 21 dní. Poté nastupují příznaky podobné respiračnímu onemocnění. Je to rýma, kašel a zánět očí, kdy dítě vypadá, jako by stále plakalo. Dále vysoká horečka trvající alespoň tři dny. Na těle se objevuje vystouplá vyrážka, která začíná nejčastěji v oblasti obličeje za ušima a postupuje na trup a na končetiny a často splývá ve větší červenofialové plochy. V ústech na sliznici se nacházejí drobné bělavé flíčky se zarudlým okolím. Vyrážka ustupuje nejdříve po třech dnech, a to ve stejném pořadí, jako nastala. Člověk je infekční 4 dny před výskytem vyrážky a ještě 4 dny po odeznění. Po překonání nemoci nastává dlouhodobá (resp. celoživotní) imunita. Pokud dojde k onemocnění znovu, již probíhá mírněji.

Obr. č. 1: Exantém spalniček (Zdroj.: CDC/Dr. Heinz F. Eichenwald. Spalničky [online]. 28. 6. 2018 Dostupné zde )

Obr. č. 2: Exantém spalniček (Zdroj.: ČTK. Epidemie spalniček: v části Slovenska panuje mimořádná situace [online]. 10. 7. 2018 Dostupné zde)

Komplikace, které mohou nastat, jsou zejména bakteriální infekce postižené kůže, dále zápaly plic, postižení očí s rizikem slepoty, respirační onemocnění vč. zánětu středního ucha s následkem hluchoty. K nejzávažnějším patří encefalitida, která je vyvolána samotným virem a může být smrtelná či způsobovat celoživotní následky. Vysoké riziko přinášejí i průjmy, které způsobují rychlou dehydrataci, a nezřídka se vyskytuje rychlý a prudký zánět slepého střeva, který může kontaminovat celou břišní dutinu.

Opatření

Preventivním opatřením je jedině očkování. V případě nákazy je ze zákona povinná izolace nemocného po dobu 7 dnů od výsevu vyrážky. Léčí se pouze příznaky a přidružená onemocnění. Důležitá je důsledná hydratace, snižování teploty, klidový režim. V případě bakteriální infekce nasedající na spalničky jsou nutná antibiotika. Jako prevence postižení očí se podává vitamín A při jeho nedostatku.

Spála

Spála neboli skarlatina (starší název) je druhá dětská nemoc, infekční exantémové onemocnění vyvolané bakterií Streptococcus pyogenes. Nejčastěji postihuje děti v předškolním a školním věku, málo se vyskytuje u kojenců. Jde o angínu, ke které se přidružuje vyrážka v důsledku působení toxinu dané bakterie. Přenáší se kapénkovou infekcí a lze jí onemocnět opakovaně. V období 1/2018–6/2018 bylo hlášeno 1187 případů onemocnění spálou.

Průběh onemocnění

Inkubační doba je do 1 týdne. Mezi projevy nemoci je dominující exantém vzniklý v podbřišku, v oblasti třísel, na vnitřní straně stehen, dále v podpaží a vnitřní straně paží. Kůže je na pohmat drsná, vzhledu husí kůže, která přetrvává týdny a postupně se olupuje. Vyrážka se neobjevuje v obličeji. V obličeji je dítě zarudlé, jen kolem úst je kůže bledá. Charakteristický je malinový jazyk, který ale je nejprve bíle povleklý a od špičky se olupuje a stává se tímto živě červeným. Mandle bývají zvětšeny, často se žlutobílými ložisky. Na patře mohou být červené nevystouplé malé flíčky. Na kůži kolem nehtů a na ušních boltcích bývají drobné bělavé vystouplé pupínky. Onemocnění doprovází horečka a příznaky angíny, jako je bolest v krku, bolest při polykání, zduření krčních mízních uzlin, zvracení a celková schvácenost. Nemoc samotná nebývá nebezpečná, důležité je zabránit nežádoucím komplikacím, jako je revmatická horečka postihující srdce, klouby a nervovou soustavu či glomerulonefritida.

Obr. č. 3: Periorální vyblednutí (Zdroj: 20 Interesting Facts About Scarlet Fever (Scarlatina) And Its Symptoms. Home – Your Health Remedy [online]. Copyright © Copyright 2015 [cit. 31. 07. 2018]. Dostupné zde)

Obr. č. 4: Malinový jazyk (Zdroj.: Spála – WikiSkripta. [online]. Dostupné zde)

Obr. č. 5: Vyrážka na těle (Zdroj: Spálová angína (spála) u dětí | Maminkám.cz. Maminkám.cz – vše o těhotenství a péči o dítě [online]. [cit. 31. 07. 2018]. Dostupné zde)

Opatření

Prevencí je dodržování hygienických pravidel. Onemocnění podléhá hlášení, nemocného je nutné izolovat v domácím ošetřování či v nemocnici dle potíží. Specifickou terapií je podávání antibiotik a dále běžná symptomatická léčba vč. klidového režimu a hydratace.

Zarděnky

Zarděnky, latinsky rubeola neboli třetí dětská nemoc, jsou virového původu. Zdrojem nákazy je člověk a šíří se kapénkovým přenosem. Nemoc se objevuje hlavně na jaře. U dětí probíhá většinou mírně. Nebezpečná je u těhotných žen, kdy působí odumření plodu či jeho těžkou retardaci. Po prodělané nemoci či po očkování je doživotní imunita. V ČR se očkování proti zarděnkám zahájilo v roce 1982 u dívek a poté v roce 1986 plošně u dvouletých dětí pomocí živé kombinované vakcíny.

Výskyt dle WHO a v ČR

V březnu 2018 bylo v rámci EU a EEA hlášeno 57 případu výskytu zarděnek, z toho 47 v Polsku. V České Republice byl od 1. 1. 2018 do 30. 6. 2018 hlášen 1 případ.

Průběh onemocnění

…