dnes je 5.10.2022

Input:

Klasifikace poruch autistického spektra u dětí v mateřské škole

23.12.2016, , Zdroj: Verlag Dashöfer

7.7.1
Klasifikace poruch autistického spektra u dětí v mateřské škole

Mgr. Lenka Bittmannová, Mgr. Julius Bittmann

Poruchy autistického spektra narušují dětský mentální vývoj v mnoha zásadních oblastech, jde o poruchu pervazivního, tedy vše pronikajícího charakteru. Nejzásadněji je narušena komunikace, sociální interakce a představivost – imaginace, objevuje se stereotypní okruh zájmů. (Thorová, K. 2008).

Klasifikace poruch autistického spektra (dále PAS) vychází z Diagnostického a statistického manuálu mentálních poruch Mezinárodní klasifikace nemocí.

V Evropě se ke klasifikaci poruch autistického spektra používá Mezinárodní klasifikace nemocí (anglicky International Classification of Diseases, zkráceně MKN, ICD). Jde o publikaci, která kodifikuje systém označování a klasifikace lidských onemocnění, poruch, zdravotních problémů atd. a je vydávána Světovou zdravotnickou organizací. V současné době stále platí 10. revize MKN, která nabyla účinnosti 1. 1. 1993 a v České republice platí od roku 1994. Poslední aktualizace je platná od 1. dubna 2014.

Do kategorie pervazivních vývojových poruch jsou v Mezinárodní statistické klasifikaci nemocí zařazeny tyto poruchy:

  • dětský autismus,

  • atypický autismus,

  • Rettův syndrom,

  • Aspergerův syndrom,

  • jiné pervazivní vývojové poruchy,

  • pervazivní vývojová porucha nespecifikovaná1.

Diagnostický a statistický manuál mentálních poruch (anglicky Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, zkráceně DSM) je mezinárodně používaná příručka Americké psychiatrické společnosti (dále APA) pro klasifikaci a statistiku mentálních poruch.

Poprvé vyšel DSM již v roce 1952, do roku 2013 platila jeho čtvrtá verze z roku 2000. Poslední, pátá verze manuálu byla schválena v květnu 2013 na výročním setkání APA v San Francisku a z její nové podoby vyplývá následující:

Poruchy autistického spektra jsou dle DSM-V novým názvem, který odráží vědecký konsenzus – čtyři dříve samostatné poruchy jsou jediným stavem s různou úrovní závažnosti symptomů. Pojem PAS nyní zahrnuje předchozí DSM-IV autistickou poruchu (autismus), Aspergerův syndrom, jinou dezintegrační poruchu v dětství a pervazivní vývojovou poruchu nespecifikovanou.2

V zemích, kde diagnostika PAS vychází z tohoto manuálu, tedy v posledních letech došlo k výrazné změně v terminologii, upustilo se od užívání dílčích diagnóz v rámci PAS a je používán souhrnný název poruchy autistického spektra.

V praxi se u dětí, integrovaných v běžných mateřských školách, nejčastěji setkáváme s diagnózami dětský autismus, atypický autismus a Aspergerův syndrom v jejich středně až vysoce funkční formě. "Funkčnost" – adaptabilita je u dětí s autismem hodnocena jako vysoce, středně či nízko funkční, a to dle toho, nakolik je dítě schopno sebeobsluhy, jak hluboké jsou deficity v řeči, sociálních dovednostech, exekutivních funkcích, vyskytuje-li se u dítěte problémové chování, je-li přidružené mentální postižení, smyslová hypersenzitivita apod.

Jsme přesvědčení, že znalost diagnózy je nesmírně důležitá pro hladký průběh integrace, fungování dítěte v kolektivu. Jedině pokud jsou pedagogové srozumitelnou formou seznámeni se specifiky v chování dítěte, které z diagnózy vyplývají, mohou volit vhodný přístup ve výchovně vzdělávacích činnostech a dostatečně individuální přístup k dítěti. Bohužel často dochází k tomu, že je pedagogům diagnóza sdělena pouze formou stručných zpráv, které obsahují obecná doporučení pro práci s těmito dětmi. Někteří odborníci, kteří stanovují diagnózu v rámci PAS, navíc ve svých závěrech nespecifikují typ sociálního chování, který je pro další intervence zásadní.

Thorová (2006) u dětí s PAS rozlišuje pět typů sociálního chování, a to:

  • formální,

  • aktivní,

  • pasivní,

  • osamělý,

  • smíšený.

Děti s osamělou formou odmítají mazlení, hlazení a další projevy fyzického kontaktu s rodiči i jinými blízkými osobami. Je pro ně typický téměř nulový zájem o vrstevníky. Zkušenosti z praxe s dětmi integrovanými do běžných mateřských škol nás vedou k přesvědčení, že je mezi nimi skutečně minimum těch, u nichž by šlo o tuto formu PAS dle sociálního chování. Častěji jde o děti pasivní, které o ostatní děti zájem mají, ale nedokážou kontakt iniciovat a jsou tak nezřídka chybně klasifikovány jako děti samotářské, které "mají svůj svět" a je jim v něm dobře samotným. Děti se smíšeným typem mají prvky všech čtyř typů sociální interakce a její kvalita velmi kolísá. Podrobněji se budeme věnovat dalším třem typům a obtížím, které se u těchto dětí nejčastěji objevují.

Obtíže dětí formálního typu

Děti formálního typu pravděpodobně nejvíce naplňují obecné představy o podobě a typické symptomatice Aspergerova syndromu a vysoce funkčního autismu. Mnohdy připomínají "malé dospělé", užívají termíny a pojmy zcela nepřiměřené jejich věku, mívají hluboké znalosti v konkrétní oblasti svého zájmu, nerozumí určitým obratům, ironii, mají tendence k doslovnému vnímání řečeného. Silně jim vyhovují pravidla a různé typy opatření a norem, řídí se heslem "co je psáno, je dáno". Není však vyloučeno, že pravidla, jejichž plnění po druhých rigidně vyžadují, sami porušují (např. užívání vulgarismů v silné tenzi, nedojedení obědu apod.). Preferují pobyt v přítomnosti dospělých (mají podobná komunikační témata, navíc je staršími tolerována jejich odlišnost) anebo výrazně mladších dětí (těm se snaží vnutit svá pravidla, využít krátkodobého obdivu). V kolektivu bývají osamělí, často totiž plní roli policisty (hlídají dodržování pravidel) nebo chrabrého rytíře (snaží se bránit negativním dopadům na vybranou oběť).

Příklad

Příklad z praxe:

Snem šestiletého Jirky je být v dospělosti úředníkem. Každý den po příchodu ze školky sepisuje, které děti porušily během dne pravidla, a navrhuje způsoby jejich potrestání (mnohdy velmi bizarní, jako je např. koupel v atomové vaně, využití chemických prvků tantalu a wolframu k sestrojení speciální rákosky apod.). Matka mu proto zakoupila nezbytnou výbavu každého úředníka – razítka, šanony, papíry s hlavičkou atd. Mohlo by se zdát, že tento krok spíše upevňuje nestandardní vzorce chování, avšak opak je pravdou, úřednické hodiny slouží jako vynikající a velmi efektivní způsob vybití nakumulovaného napětí a nepohody z dopoledních hodin. Jirkovi se v podstatě při plnění úřednických povinností uleví, neutralizuje se jeho zloba na spolužáky a některé vyučující, případně členy rodiny. Jirka nevstupuje do interakcí s vrstevníky, s oblibou je však pozoruje a zaznamenává jakékoli porušení pravidel. Tuto skutečnost následně ihned referuje jak "narušiteli", přičemž mylně očekává, že jeho postup bude mít výchovný charakter, tak vyučujícímu či jiné dospělé osobě ve školce (paní hospodářce, kuchařce, školníkovi atd.). K velkému incidentu došlo ve chvíli, kdy Jirka s nadšením přiběhl za suplující paní učitelkou a začal jí vyjmenovávat, kteří spolužáci porušili některé z předpisů. Vyučující však Jirkovi namísto očekávané pochvaly sdělila, ať nežaluje, protože "žalobníčky nemá nikdo rád". Jirka v tu chvíli absolutně nepochopil, jak je možné, že dospělá autorita nejen že neodsoudila nevhodné chování, ale naopak svým postojem vyšla vstříc neposlušnému jedinci. Očekával pochvalu, dočkal se však pravého opaku. V jeho očích je dospělý absolutním garantem dodržování slušného chování a za žádných okolností by tuto pozici neměl měnit.

Komentář:

Z uvedeného popisu vyplývá, že dítě formálního typu by nemělo zastávat funkci oficiálního "hlídače" skupiny (např. ve chvílích, kdy si paní učitelka musí na několik minut odskočit, nebo při řazení do dvojic, převlékání, mytí rukou apod.). Je třeba se s ním domluvit, jaká pravidla je a naopak není třeba kontrolovat, co je běžným projevem vrstevníků (křik, nedojedení jídla). Je však jasné, že děti formálního typu bývají v kolektivu osamělé a kvůli deficitům spojeným s diagnózou (mnohdy mluví hlubokým hlasem, mají zvláštní intonaci, projev provázejí výraznou gestikulací, např. zdvihnutým ukazováčkem nebo pokyvováním pěstí) jsou typickou obětí šikany (mívají hanlivé přezdívky, druzí se jim vysmívají, provázejí je ironickými komentáři, baví se na jejich účet). Spolužáci je vnímají jako "donašeče", nerozumí skutečnosti, že základní motivací je chránit pravidla, nikoli ublížit druhým. Také proto není z terapeutického hlediska příliš účinné (v předškolním a mladším školním věku) poukazovat na negativní důsledky jejich chování a zmiňovat je ("Když budeš ostatní hlídat, nebudou tě mít rádi a budeš sám, bez kamarádů."), jedná se o zcela neslučitelné parametry, to, že by svým chováním a jednáním kohokoli poškodili, neberou děti formálního typu v potaz, pravidla jsou v jejich vidění světa nadřazeny vztahům.

Příklad

Příklad z praxe:

Šestiletý Kryštof rovněž permanentně hlídá dodržování pravidel, současně má ale od svého otce, který pracuje u policie, zafixováno, že musí chránit slabší spolužáky a pomáhat jim. Kryštof si proto vybral Evičku, která podobně jako on neměla mnoho kamarádů, a pasivního chlapečka Kamila. Oba se po několik měsíců snažil doprovázet, hlídal, aby je nikdo neobtěžoval, avšak kvůli symptomatice autismu chybně odhadoval některé socializační signály spolužáků (např. když jiné dívky Evičku pozdravily a nabídly jí, zda si s nimi nechce hrát, Kryštof odpověděl, že to je vyloučeno, protože by se k ní nechovaly hezky, a zdůraznil, že jen hlupáci se Evičce posmívají). Svým preventivním přístupem tak dosáhl pravého opaku, Evička s Kamilem byli izolováni, a socializace tak nemohla probíhat obvyklým způsobem, o to více pak byli kolektivem vyloučeni. Sám Kryštof byl neochvějně přesvědčen o pozitivních dopadech svého chování.

Obtíže dětí aktivního typu

Děti aktivního typu mají již v předškolním věku obvykle diagnostikovánu (či je přinejmenším vyjádřeno podezření) poruchu pozornosti spojenou s hyperaktivitou (dále ADHD). Ve školce se tudíž obvykle obtížně koncentrují na činnosti, k jejichž účasti nebo výkonu nejsou nijak motivovány, napodobují vzorce chování starších sourozenců anebo postav z filmů a pohádek (poměrně rozšířená je mezi klienty např. nápodoba škrcení Barta Simpsona jeho otcem Homerem za doprovodu slov "ty jeden mrňavej parchante" anebo "upíří" kousání vycházející z filmu Hotel Transylvania, podobných situací je však celá řada), mnohdy nerespektují autoritu vyučující či asistentky pedagoga, okolím je jejich přítomnost vnímána jako příchod "velké vody". V kolektivu vrstevníků mohou tyto děti působit nevychovaně, drze či rozmazleně. Pedagogický personál se tak mnohdy uchyluje k tzv. značkování, tedy přisuzování příčiny nevhodného chování osobnosti dítěte. Poruchy autistického spektra, zvláště pak Aspergerův syndrom, jsou v této souvislosti poměrně zvláštní diagnózou. Deficity klientů totiž nemusejí být na první pohled zřetelné a jasně identifikovatelné. Učitelky proto někdy podléhají klamnému dojmu, že dítě, které umí ve čtyřech letech plynně číst a počítat, orientuje se v hlavních světových městech a zná zpaměti linky místní městské hromadné dopravy, je plně odpovědné za své případné nevhodné chování. Následně začínají pochybovat o správnosti diagnózy ("to není žádný autista nebo Asperger", "dřív tyhle moderní diagnózy nebyly a zlobivé děti dostaly prostě na zadek") a nestandardní chování dítěte přisuzují nezvládnuté roli a výchově rodičů ("kdybyste viděli tu matku, no vždyť on jí nadává už v šatně a ona je bezradná", "neumějí vychovat vlastní dítě, kdyby mi ho na týden půjčili, tak je po autismu"), případně jisté "špatnosti" samotného dítěte. Bludný kruh se tak uzavírá – dítě zlobí, protože je z pohledu vyučujících nevychované, ti proto volí a preferují nátlakový přístup (hovoříme o psychické reaktanci – "uděláš to, protože jsem ti to řekla, a ty mě budeš poslouchat, jelikož jsem učitelka a jsem dospělá"), což v důsledku samozřejmě vede k pravému opaku. Pakliže k jakémukoli klientovi aktivního typu Aspergerova syndromu přistupujeme na základě vnucené autority, má naše chování dva důsledky, dítě se buď uzavře (tzv. "šprajcne", zablokuje) a odmítá jakoukoli formu komunikace a interakce (lehne si na zem, přikryje se dekou, ignoruje okolí), a to i po několik týdnů, anebo rychle přechází do okamžitého protiútoku, který se vzrůstající intenzitou emocí podobá spirále. Je samozřejmě jasné, že není v silách dítěte z tohoto vzorce vystoupit. V praxi se nám velmi osvědčil spíše přístup na partnerské rovině, s dítětem se snažíme na základních pravidlech domluvit, případně mu nabídnout smysluplnou alternativu, nikoli "sešněrovat" jej pravidly. A konečně rodiče, ti jsou z komunikace se školkou vyloučeni buď personálem ("nemá cenu s nimi cokoli řešit"), anebo se sami smysluplnému dialogu vyhýbají kvůli pocitu viny a selhání. Zůstává nám tak roztříštěný trojúhelník zúčastněných stran, z nichž každá má ke svému chování vlastní motivaci.

Příklad

Příklad z praxe:

Chování pětiletého Tobiáše v kolektivu vrstevníků nebylo zpočátku nijak zvláštní. V prvním týdnu po nástupu do nové školky často plakal, stýskalo se mu po mamince. Preferoval proto přítomnost paní učitelky, do interakce s ostatními dětmi se nezapojoval, spíše je pozoroval. Pedagogický personál o diagnóze věděl, matka zmínila Tobiášovo obtížné zvládání změn a občasné odmítání na čemkoli spolupracovat. Rovněž poukázala na možné obtíže ve stravování, Tobiáš nechtěl sníst cokoli zeleného a oranžového, jednotlivé ingredience musely být na talíři jasně odděleny, nikdy ne smíchány. Po třech týdnech začala separační úzkost slábnout, Tobiáš si zvykl na opakující se režim a prostředí školky. Postupně však přibývalo afektů a incidentů spojených jak s vyučujícími, tak s ostatními dětmi. Tobiáš s oblibou tahal dívky za vlasy, chlapce označoval výlučně slovy "blbec" nebo "dement", narušoval hru ostatních dětí, vnucoval jim svá pravidla, nerespektoval požadavky personálu, čím dál více se předváděl. Při dopolední procházce se namísto oblékání svlékal, často si lehal na chodník nebo přechod, hlasitě křičel a různě na sebe upozorňoval. Po návratu do školky zpravidla utekl zpět na dvůr nebo na ulici, bavil se výčitkami a výhrůžkami personálu. Na jakoukoli fyzickou restrikci reagoval silným křikem, snažil se vyučující kousnout či jinak napadnout, případně okolo sebe plival. Po dvou měsících docházky byl personál zcela na dně svých psychických i fyzických sil, ostatní děti se Tobiášovi posmívaly, anebo si jej nevšímaly, některé se ho bály. Matka se snažila spojit afekty s neschopností a nedostatečnou snahou personálu ("já s ním doma nemám žádné takové potíže", "je zajímavé, že se takhle chová jenom vám"), rodiče ostatních dětí se opakovaně sešli na organizované schůzce s vedením školky, zmiňovali neúnosnost stávající situace.

Komentář:

Chování dítěte je třeba vždy důkladně analyzovat, nikoli se uchylovat k nejjednoduššímu řešení, tedy udělení "nálepky". Tento proces začíná na jakési imaginární křižovatce, kdy je nutné si odpovědět na otázku, zda dítě ví či neví, jakým způsobem by se mělo chovat, resp. jestli si je vědomo porušování pravidel. Pakliže odpověď zní "ne", předpokládáme, že za nevhodné chování mohou primárně deficity spojené s poruchou autistického spektra, a je třeba intenzivně pracovat na nácvicích sociálních dovedností, učit dítě, jakým způsobem by mělo navazovat komunikaci a kontakt s vrstevníky (namísto kopnutí nebo tahání za vlasy by mělo začít pozdravem a nabídkou společného hraní). Pokud si však

Nahrávám...
Nahrávám...